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刘渡舟伤寒论讲稿-绪论

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《伤寒论》的产生与演变《伤寒论》原书名为《伤寒杂病论》(或《伤寒卒病论》),为后汉张机所著。张机,字仲景,南郡涅阳(今河南南阳邓县)人,生卒年代约为公元150-219年。他曾跟随同郡名医张伯祖学医,经过多年的刻苦钻研,无论是医学理论水平,还是临床实践经验,都胜过了他的老师,可谓是”青出于蓝而胜于蓝”。
       (一)《伤寒论》成书的历史背景和主客观条件张仲景生活于东汉末年,由于当时封建统治阶级的残酷剥削与压迫,特别是战争连年不断,加之疾疫(传染病)
       广泛流行,以致民不聊生。据《伤寒杂病论》的序言记载:
       “余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七。”这是张仲景写《伤寒杂病论》的直接原因。就拿张仲景的家族来说,有两百余口人,但建安元年后不到十年,就死掉了一百二十多人,占人口的三分之二,其中,死于伤寒的达一百余人。从这个死亡数字来看,当时疾疫的猖獗是相当惊人的。因此,张仲景作为一个很有抱负的医学家,立志和疾病作斗争,治病救人,才写出《伤寒杂病论》这部著作。
       原序”建安纪年以来”的”建安”是汉献帝的年号。
       从历史的情况考察,与张仲景所说的疾疫流行情况不大符合。”建安纪年以来,犹未十稔”,是说还没到十年,张仲景的家族死了那么多的人,全国的情况就可想而知了。从史书上来看,只在建安四年发生过瘟疫,但规模比较小,也不是很严重。因此,”建安”可能是”建宁”的误写。”建宁”是汉灵帝的年号,在建安之前。据《后汉书》记载,自汉灵帝建宁四年到光和二年,时间相去近九年,就有三次大疫流行,而且是很大的瘟疫,死的人很多。推测张仲景是在建安之时回忆建宁年间大疫流行的死亡情况,这就符合历史的事实了。建安年间发生的大疫在什么时候?不是在建安十年以内,是在建安二十二年。据《太平御览》记载,曹操之子曹植说过建安二十二年的疠气流行情况,达到了”家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀”的惨境。
       除了当时疾疫流行的历史背景之外,促使张仲景写成《伤寒论杂病》还有一个原因。后汉时期,我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。在原序里面,张仲景列举了他写《伤寒杂病论》时所参考的丰富医书,包括”撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》,并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷”。张仲景在这些参考书的基础上去粗取精,成就了《伤寒杂病论》这一巨著。同时,后汉时期药物学的蓬勃发展也促进了方剂学水平的提高,已经开始用复方治病并大量应用于临床。
       《伤寒杂病论》理法方药齐备,被称为”方书之祖”,关键是具备了这一先决条件。一些出土的文物也可以说明这个问题。因此,《伤寒杂病论》的问世反映了后汉时期我国医药学的发展水平和成就。
       张仲景不仅继承了汉以前的医学成就,而且还有创造性的发展。扼要地说,他大大提高了中医学的辨证论治水平。虽然辨证论治在张仲景之前就有,但水平还是有限的。
       《伤寒杂病论》针对临床各种疾病,建立了完整的辨证论治体系。伤寒病就是急性、传染性、发热性的疾病,发病急,发病快;杂病就是伤寒以外的许多慢性疾患。如果不提高辨证论治水平的话;既论伤寒,兼论杂病,将是不可想象的。譬如说,《伤寒论》的六经分证方法来源于《素问·热论》,但不限于热证和实证,而是兼及虚证和寒证,同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。把这些病变和证候都概括进去,六经分证就全面了,也更丰富多彩了,是一个很大的贡献。张仲景所使用的药物和汤液也十分丰富,《伤寒论》有113方,包括91味药物,就使理法方药一环扣一环,切合于临床实用。
       由此可见,《伤寒杂病论》确实是一部承前启后、继往开来的著作,发展了汉以前的医学理论和治疗方法,直到现在也有一定的指导意义。张仲景有创造性,不是故步自封的,在前人的基础之上有所前进,有所发展。
       (二)《伤寒论》的流传与版本《伤寒杂病论》问世不久,由于兵火战乱的洗劫,这部书受到了严重的破坏,原来的十六卷也散乱了。公元1256年到3116年(距离仲景所在的后汉时期大约100年),西晋太医令王叔和很重视张仲景的《伤寒杂病论》,经过搜集整理和重新撰次,就成了《伤寒论》十卷。
       这一历史知识要是搞不清楚,将来《伤寒论》、《伤寒杂病论》、《金匮要略》等的关系问题就容易混乱。日本医家山田正珍说过:”殊不知古昔十六卷之本是王氏不传,虽叔和亦不得而见之矣。”也就是说,王叔和并没有完全见到十六卷本。因此,王叔和对于《伤寒杂病论》是有功劳的,否则的话这个书我们现在就看不到了。在整理过程中遇到难以接续的时候,王叔和有可能把个人的意见参与进去。
       如果因此责备王叔和破坏了原文,那是不公平的。还有学者认为王叔和把《伤寒杂病论》分为二书,这种论断也值得商榷。《伤寒论》原来的面貌、情况在历史材料中很不好查,只在史书中有一些线索。《隋书•经籍志》中记载有”《张仲景辨伤寒》十卷”,《唐书•艺文志》中记载有”《伤寒卒病论》十卷”。如果说王叔和把《伤寒杂病论》分为《伤寒论》十卷和《杂病论》十卷,为什么《隋书•经籍志》和《唐书•艺文志》没有记载?另外,在《宋史•艺文志》中记载了”《伤寒论》十卷,《金匮要略方》三卷”。之所以有此记载,是因为宋太祖时的一个节度使高继冲进献了《伤寒论》十卷共二十二篇,后来翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中发观了《金匮玉函要略方》三卷。宋朝治平年间(公元1065年),宋政府指令医官高保衡、林亿、孙奇等人校正医书。其中就对高继冲进献的《伤寒论》十卷进行了校正,然后刻版、印刷,沽之于市。同时,还校正了王洙发现的《金匮玉函要略方》,以及《伤寒论》的别本《金匮玉函经》。
       现在通行的《伤寒论》版本只有三个:一个是明万历年间赵开美复刻的治平本,简称赵本;一个是明嘉靖年间汪继川复刻成无己的《注解伤寒论》本,简称汪本;还有一个是《金匮玉函经》,据说经过王叔和撰次,共八卷二十九篇,与《伤寒论》的内容基本相同但条文排列不尽相同,并且条文在前而药方在后。为什么会有《金匮玉函经》呢?据说《伤寒论》很受医家们的重视,为了避免战争破坏,就另订了一本。个人认为也不尽然,因为《金匮玉函经》的条文排列次序、个别条文以及体例,和赵本或汪本有很大出入,所以其方法、理解和学术方面与《伤寒论》并非完全一样。以上是《伤寒论》的历史沿革情况。
       既然《伤寒杂病论》是张仲景命名的,那么又是如何变成现在的《伤寒论》的呢?这个历史由来已久。《隋书•经籍志》已经提到”《张仲景辨伤寒》十卷”,《辨伤寒》就是《伤寒论》。有的医家譬如柯韵伯据此埋怨王叔和把《伤寒杂病论》改作《伤寒论》,并不贴切。虽然《隋书•经籍志》说的是”《张仲景辨伤寒》十卷”,但是《唐书•艺文志》说的是”《伤寒卒病论》十卷”这个”卒”字是”杂”字的误写。因此,从王叔和撰次《伤寒论》开始,到底是《伤寒论》还是《伤寒杂病论》,还是个疑问。
       我个人的见解,王叔和把《伤寒杂病论》改成《伤寒论》的可能性很小。公开称《伤寒论》是在宋朝。宋朝是以政府的名义来校正医书而流行于社会,此时不再称《伤寒杂病论》而称《伤寒论》,其影响力很大。为什么把《伤寒杂病论》改作《伤寒论》呢?这是有理由的。中国的传统很严格,书名岂容乱改?高保衡、林亿等人在《金匮》的序言里提到”张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷,近世但传《伤寒》十卷,《杂病》未见其书。”《杂病》这本书之所以没有被看到,因为王叔和只撰次了《伤寒杂病论》十六卷中的十卷,另六卷他找不到了。
       既然《伤寒杂病论》为十六卷,其中《伤寒论》十卷,就有学者认为那六卷是《杂病论》。”张仲景为《伤寒杂病论》合十六卷”,被认为是两个书相合而成的十六卷。这种认识是不对的。古人作书都用”合”字,”合二十卷”、”合十五卷”、”合一百卷”,这个”合”字不等于两书相合之”合”。
       十卷就是《伤寒论》,六卷就是《杂病论》,不符合逻辑。
       由于这个问题没有很好地加以澄清,就造成了一个错觉,即《伤寒论》是专论外感热病的。大家可以想一想,在王叔和撰次的《伤寒论》十卷里面一点杂病都不涉及吗?那是不可能的。
       我反对一刀切的观点。《金匮要略》有没有治伤寒的?有没有太阳病?有没有六经病?头一个方子叫栝楼桂枝汤,治疗太阳病项背强几几,也就不过是脉沉而已,所以加栝楼根;痉病”必齘齿”,又是阳明的问题。因此,《伤寒论》和《金匮要略》虽然有所侧重,但不能一刀切,而是有机联系的。
       《伤寒论》是一部什么书为了学好《伤寒论》,必须解决”《伤寒论》到底是一部什么书?”对于这个问题,历代医家有争论,也可以说是意见不统一。有些人受《伤寒论》这个书名影响,认为《伤寒论》只是治伤寒的。还有人认为即使是十卷,缺少了六卷,但从其精神来体会,其中既有伤寒,也有杂病,运用的是辨证论治方法。我个人持后一种观点。因此,不要把《伤寒论》这部书局限于治某一个病或用某一些方上。
       那是降格以求的,应当看出《伤寒论>是一部辨证论治的书。
       (一)伤寒和杂病的本义既然涉及到伤寒和杂病的问题,还有辨证论治的问题,就要具体地说一说其含义。《伤寒论》所讲的”伤寒”是指狭义的伤寒,不是广义的伤寒。广义的伤寒泛指一切外感热病而言,就如《素问·热论》所言的”今夫热病者,皆伤寒之类也”,包括风、寒、湿、温、暑、热所致的发热性疾病,都属于广义伤寒这一类。狭义的伤寒则仅局限在风寒外感这一方面。
       让我们看看《伤寒论》的内容,其中有中风,有伤寒,有温病,有风温,记载了多种热病,应该说是广义伤寒。
       不过,它叙述的重点在于狭义伤寒的理法方药规律,对于温病和风温等只能说是备而不详。因此,《伤寒论》这部书还是论狭义伤寒的。为什么后世就发展出温病学说呢?说明这部书在温病方面有不足之处。但是,有些医家如陈修园反对这个说法,认为《伤寒论》也能治温病,麻杏甘膏汤(即麻杏甘石汤)、桂枝二越婢一汤也都是治温病的方子,就是强词夺理了。
       什么是杂病?就是指伤寒以外的许多疾病。古代的分科不像现在那么细致,把伤寒等急性外感热病以外的疾病都概括为杂病。我们也可以认为杂病相当于一些慢性疾患,但并不绝对,一些杂病里也有急性病,但和伤寒等急性热病相比,杂病是属于一般的慢性病范围的。也就是说,”杂”即”多也”,是指多种疾病,是伤寒病以外的多种疾患。
       伤寒和杂病是两个病理范围。伤寒是外感的急性热病,杂病是脏腑阴阳不调、气血津液失常等的变化,是多种多样的。虽然伤寒和杂病是两个范围的病,但就人体而言又是相互联系而不可分割的。因此,要是论伤寒而不论杂病,或者是论杂病而不论伤寒,则都不圆满。也就是说,”合而论之则双美,分之而论则两伤”。《伤寒杂病论》写作的科学特点就表现于此。为了具体地说明这个事实,下边就《伤寒论》的几个重大问题来说明伤寒与杂病的关系。
       (二)《伤寒论》的六经辨证六经辨证是《伤寒论》的首要问题,是《伤寒论》的辨证核心。究竟六经辨证是用于辨伤寒,还是辨杂病呢?”太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”;”阳明之为病,胃家实是也”;”少阳之为病,口苦、咽干、目眩是也”;”太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”。这都是说伤寒的,还是也包括杂病呢?有人认为是说伤寒的。此说不全对,因为张仲景是一汉代人,写文章很严格,既然是说伤寒的,就不会说”太阳之为病”之类,应该说”太阳之伤寒”等等。既然没说”伤寒”,这个提法就是广义的。何况,在”太阳之为病”这个表证总纲下面有一条”太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者”,才名为伤寒。柯韵伯和方有执等医家看到了这些问题,提出”六经为诸病而设”,”非为伤寒一病而设”,强调六经是脏腑经络由表及里发病规律的总结。
       如果我们有实践经验,就会发现临床上用《伤寒论》的理论也好,用六经辨证也好,并非仅治伤寒,也兼治杂病。实践是检验真理的惟一标准。由于张仲景立论的时候是由表及里,由阳及阴,因此仅仅太阳病是以表证为纲,阳明病的”胃家实”则是由伤寒传经到胃,胃津损伤而成燥热,燥屎不下,就称为”阳明病”。同时,《伤寒论》中还有因宿食不化或其他原因造成的大便燥结。因此,《伤寒论》中既有三个承气汤,还有脾约丸(即麻子仁丸)。大便燥结原因很多,也发生于杂病。现代临床的急腹症或肠梗阻,其病并非太阳病传至阳明而成,只要见到痞满燥实坚的证候,就可酌用大承气汤或大柴胡汤治疗。少阳病也是如此,表现为”口苦,咽干,目眩”,主方为小柴胡汤。现代临床的肝炎病,其病并非由太阳病传变而来,只要见到胸胁苦满、心烦喜呕的证候,常用小柴胡汤加减治疗,能收到很好的疗效。
       总之,应该广义地看待六经为病,它是张仲景对脏腑经络发病规律的总结,采用六经这六个类型来驾驭诸病,有阴,有阳,有表,有里,有寒,有热,有虚,有实,都是一分为二的。三阳病和伤寒的关系较易理解,三阴病则相对困难。例如,太阴病是脾胃虚寒性疾病,上吐下泻,不可能都由外感传来,饮食生冷、脾阳素虚都是其病因。
       从六经分证的方法来看,是伤寒和杂病共论的。在临床过程中用六经分证的方法来驾驭和概括诸病,才叫辨证论治,怎么能说单为伤寒的传变而设?因此,张仲景在原序上才有这么一句话:”虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。”(三)《伤寒论》的变证变证是从伤寒发展而来的,是由于治疗不当,或误汗,或发汗过多,或用火疗,或误吐,或误下,或”以冷水潠之”等导致。由于治疗不当,造成疾病面目全非,原来的伤寒也好,中风也好,均不存在了,出觋了一种新的疾病。
       这种疾病有寒性的,有热性的,有虚性的,有实性的,情况非常复杂。《伤寒论》中占三分之一的内容都是论变证的。
       就变证的辨证论治来说,虽然是由伤寒开始的,但误治后发生了变化,其辨析和治疗都比误治前更为复杂,有拨乱反正之法,有救急之法,要分标本缳急等等。变证绝非单纯的伤寒,实际上涉及了很多杂病的知识。例如,”发汗后腹胀满者”,以前可能有太阳病,发汗后表已解,但肚子胀起来了。此时的腹胀满是由于脾失健运,痰气凝结所致;治疗就要用厚朴生姜半夏甘草人参汤。这是一个治疗杂病的方剂,系三补七消之法,在临床很常用。类似的例子还有很多。因此,《伤寒论》的变证中有一定内容是论杂病意义的。
       (四)《伤寒论》的夹杂证夹杂证是指在伤寒中夹杂有其他疾病。客观事物都有其复杂性,人受病也不那么简单。在患了伤寒之后,只表现为恶寒发热、头身疼痛的情况确实存在,但也应看到伤寒往往有夹杂证。夹杂什么呢?例如,一般常说的伤寒夹食证就是内有停食而外感风寒,此时单用治伤寒的汗法之类就不行了。再如,”喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”,喘家就是素有喘病之人,甚至是心脏虚衰之人,患了伤寒以后不仅可能并发喘症,还有可能进一步出现”脉结代,心动悸”,此时还能用麻黄汤治疗吗?必须昼快用炙甘草汤。
       再如,虚人外感以后,”心中悸而烦者,小建中汤主之”,就是正虚邪实,有个标本缓急的问题。再如,伤寒后既有浑身疼痛,又有里虚寒的下利清谷,张仲景强调切勿发汗,因为体内已虚寒,没有火力腐熟水谷,怎么还能发汗呢?应当”急救其里,宜四逆汤”;”先救其里,宜四逆汤”。待下利清谷已愈,”后救其表,用桂枝汤”。因此,夹杂证很复杂,夹虚夹实,夹寒夹热,夹痰夹水,血瘀气滞,还有妇女的月经问题等等,没有杂病的知识显然是不行的,必须伤寒和杂病共问方可。
       就拿妇女月经来说,有其生理和病理特点,会出现热瘀血实等妇科病,不懂妇科能行吗?单纯治伤寒,单凭麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤能行吗?肯定不行。再如,”老怕伤寒少怕痨”,老人阳气已虚,抗病能力低下,风寒邪气一伤,大多由太阳病迅速发展成少阴病,出现脉微细、但欲寐等证候。太阳和少阴相表里,少阴阳气先衰,自然容易入少阴。此时只强调伤寒病肯定不行,故《医宗金鉴〃伤寒心法要诀》说:”六经为病尽伤寒,气同病异岂期然,推其形藏原非一,因从类化故多端。”这段话很科学,强调了外因与内因的关系问题。内因是根据,外因是条件。如果只看到了伤寒的外感机制,不考虑其内伤机制,诸如脏腑禀赋、男女性别、年老年幼、地区方域等,那怎么能叫做辨证论治呢?又怎么可能有”医门之圣书”、”医门之准绳”那样高的评价呢?(五)《伤寒论》中的杂病《伤寒论》里有很多条文既不提”太阳病”等六经病名,也不提”中风”或”伤寒”具体病名,只是冠以”病有”、”病有发热恶寒者”、”病常自汗出者”、”病胁下素有痞”等的提法,与伤寒根本无关,显然是论杂病的。”病胁下素有痞”,也就是我们现在所说的肝脾肿大,跟伤寒有什么关系呢?因此,《伤寒论》是一部伤寒与杂病并治的书,也是一部辨证论治的书。这样学习的话,我们的眼光就看得远了,就提高到了辨证论治的高度。
       我们现在看到的《金匮要略》,是在宋朝由翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得来的。蠹简就是已经被虫子蛀过的竹简,其年代淹久可知,残缺不全也在所难免。从内容上看,《金匮要略》是张仲景的著作,与《伤寒论》十卷中的方剂是互补的,有些条文还存在重复,如《伤寒论·厥阴病》和《金匮要略·呕吐哕下利病》。宋代以后,一些医家强调《伤寒论》十卷和《金匿要略》分别是治伤寒和杂病之书,就把《伤寒杂病论》彻底分开了,这种认识影响至今。事实上,两书虽各有侧重,但也有交叉,不可割裂。
       什么是六经《伤寒论》是以六经辨证为核心的。那么,究竟什么是六经呢?六经是名还是物呢?这在中医界里的意见是有分歧的。宋代以后,随着成无己《注解伤寒论》、朱肱《南阳活人书》等注释《伤寒论》的书籍问世,对于六经的看法也多了起来。
       (一)历代注家对六经的认识自宋代至明代,大多注家都承认六经是物质性的,并非一个单纯的名称,因为六经的证候群均建立在一定的物质基础之上。这个物质基础就是脏腑经络的生理和病理反应,所以它叫六经。到了清代,有些医家开始否定六经和经络的关系。时值晚近,更多注家公开说六经只是一个名称而已,叫”太阳病”等可以,叫”ABCD”也可以,只承认六经病的证候。日本也有注家持此观点,并理直气壮地责难一些还讲脏腑经络的人,否认《伤寒论》之”六经”继承《素问·热论》的一面。
       (二)六经的实质本着”百花齐放”、”百家争鸣”的精神,个人认为六经是物质性的。中医连脏腑经络都抛弃的话,还讲传统干嘛?张仲景明明说”撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪》、《药录》”,怎能偏偏抛弃《素问·热论》六经分证的经脉呢?《伤寒论》头一条就是”太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,与《素问·热论》的”巨阳者,诸阳之属也,其脉连于风府”相呼应,是同一病理反应。同时,《伤寒论》多处谈经络与传经。例如,太阳病”头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也,欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”,没有经脉就无法针刺阳明。再如,”太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”,不讲经脉能行吗?中医学建立在补素辩证法和唯物主义之上。脏腑经络学说是中医的生理学,如果被否定则无从论病。六经为病的证候发生于六经之外,皮之不存,毛将安附焉?所谓辨证,就是正确认识脏腑经络的生理病理变化。脏腑经络、营卫气血的生理病理变化反映了疾病的本质。如果没有物质的运动,怎么能够辨证?《伤寒论》的六经辨证辨的就是脏腑经络的客观反映。如果离开这个前提谈六经分证,那是不可思议的。明朝医家张介宾(字景岳)说过:”经脉者,脏腑之枝叶”;”脏腑者,经络之根本”;”治十二经之道,在阴阳明,表里析,气血分,虚实见。凡人之生,病之成,人之所以治,病之所以起,莫不由之”。这种将经络和脏腑视作一个整体的认识,对我们理解六经分证是有好处的。
       脏腑和经络相连,经络通行内外,就如人体的枝叶;脏腑深藏体内,就如人体的根本,构成了一个整体结构。
       因此,脏腑的一些生理病理通过经络可以反映于外,而经络的疾病也可以传之于脏腑,构成了阴阳表里出入的有机关系。我们在临床上能掌握十二经的生理病理,也就掌握了脏腑经络的生理病理,才能在辨证的时候知阴阳、达表里、知寒热、分虚实,才会分析和治疗疾病。这就是中医学的特点之一。六经反映了手足经脉与相应脏腑的病变,是脏腑经络的概括。例如,太阳病实际上是手足太阳经和膀胱、小肠的病变。再如,”阳明之为病,胃家实是也”,胃家实就是胃腑的病变!(三)六经辨证的实质《伤寒论》以六经为核心。如果六经只是一个名称,不反映脏腑经络的生理病理变化,辨证就有困难了。中医的辨证论治以阴阳学说为指导,又可具体分为阴阳、表里、寒热、虚实八个方面。这八个方面相互对立,相互依存,以阴阳为总纲。例如,太阳病是阳病,属于六腑,其经主管体表而统卫。没有太阳腑和太阳经,太阳表证和膀胱里证如何确立?同时,太阳与少阴相表里,膀胱与肾相表里。
       “实则太阳,虚则少阴”。如果具备了太阳之气虚寒的条件,唇亡齿寒,就可以由太阳入少阴。阳明与太阴、少阳与厥阴的关系无不如此。这就叫阴阳表里出入之机。六经是脏腑的反映,三阳经反映六腑,三阴经反映五脏。”阳道实而阴道虚”,故三阳经证候均反映实证、热证、表证,三阴经证候均反映虚证、寒证、里证,有其规律性。疾病发展到三阴经都是正气抗邪无力所致,所以多见一些虚衰的证候。
       医生要掌握辨证论治,首先就要抓阴阳,将疾病分为阴证与阳证两类。就六经辨证而言,就是先分为三阳病与三阴病,然后再用阴阳两纲来统摄表里、寒热、虚实等具体情况。张仲景就是以三阴三阳为纲的,”治病必求于本,本于阴阳”。这样就对一切疾病有了指导作用。六经辨证包括两方面的问题。其一,经脉和脏腑的关系问题。二者的关系正如张景岳所说的本末一样,故六腑有其经,五脏也有其经,在临床辨证的时候必须把它们区分开来。邪气浅时病在经脉,邪气深时病及脏腑,均会出现相应的证候。
       例如,”太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”是太阳经证,如同枝叶为病;当出现烦渴、身热、小便不利的太阳蓄水证时,就是太阳腑证,如同根本为病。虽然同为太阳病,但有经腑之分。其他诸经也都是如此。例如,阳明病出现缘缘面赤、额头作痛、目痛鼻干、睡卧不宁,是阳明经证;出现腹满、便硬、拒按、疼痛、潮热,是阳明腑证。其二,脏与腑、经与经是有机联系的。脏腑相表里,阴阳的变化与病邪的出路以此为基础。例如,少阴病阳气恢复而能抗邪以后,有可能出现表病的证候,如一身尽热和尿血,就是少阴肾的邪气外出于膀胱。
       六经所包括的脏腑经络有气化的特点。这是中医独特的理论。就如外界有风、寒、暑、湿、燥、火六气一样,人体六经也有风、寒、火、热、燥、湿六气,在发病的时候就会反映这一特点。例如,太阳为寒水之经,故太阳病里多水证和寒证,如五苓散证、苓桂术甘汤证、真武汤证均为水证。再如,阳明之气为燥,多见痞满燥坚实的燥病证候;太阴之气为湿;多见腹泻等湿病证候;少阳之为病会出现口苦,因为少阳之气为火,苦是火之味;厥阴之为病会出现气上撞心,因为”厥者尽也”,达到了极端,其气是风木之气,故上撞有力,甚而”心中疼热,饥而不欲食”。
       古人把六经分证的方法概括为两句话。其一,”经者,径也”。六经就像道路一样,是邪气进退的出路,在辨证时必须据经来认识。中国民间还保留了这一历史痕迹,年长患者会询问医生:”我的病在哪一经?”由于经脉各有分布特点,才有太阳经为表、少阳经为半表半里、阳明经为里的认识。其二,”经者,界也”。六经病各有其界限和范围,包括发病脏腑、邪正关系、发病情况等等,所以在临床辨证的时候才能据经以认证。六经辨证的重大临床意义正在于此,反映了每一经病的客观规律和整个脏腑经络的病变。
       《伤寒论》据经而认证,据证而立法,据法而处方,为我们提供了一种执简驭繁的方法。理法方药的”理”就是辨证之理,必须先认识”经”这一关键环节。
       六经病的传变人体六经受邪以后,必然形成正邪斗争的局面,就涉及到了传经的问题。例如,太阳病是表证,正邪斗争也在于表,如果几天后头痛、恶寒、发热的证候没有了,而是出现胸胁苦满、心烦喜呕、往来寒热的少阳证,或者大便燥结的阳明实证,就叫传变。
       (一)六经病证传变的条件邪气的传变要取决于一个条件,就是正邪斗争双方的力量对比。其中,关键又在于正气。如果正气抗邪有力,疾病就不传经。另一种情况,邪气已经传到里面去了,甚至传到阴经了,由于正气恢复和邪气衰退,邪气由阴经还可以退出来,临床上的战汗作解就是典型的例子。由此可见正气的重要性,陈修园把《伤寒论》的397法和113方总结为六个字”保胃气,存津液”。《伤寒论》说:”凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、若亡津液,阴阳自和者,必自愈。”为什么这么说?就是强调保养正气。
       虽然六经的病邪传变与邪气盛衰、治疗和护理是否得当有密切联系,但关键还在于正气。《伤寒论》的治法用药处方都是一分为二的,用麻黄汤发汗的同时就讲禁忌证,在什么条件之下可以发汗,在什么条件之下不可以发汗,为什么不可以发汗,应该发什么样的汗,汗出到什么程度。
       如果仔细体会,就是既要祛邪,也要存正。祛邪本身也是为了存正,但千万不要祛邪而伤正,那治疗就失败了。
       如何在临床上辨析传经,是一个很重要的问题。张仲景告诉我们,传经与不传经关键要看脉和证的静与不静,也就是脉与证有没有发生新的变化。原文是这么说的:”脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”这是指太阳病说的,就是在太阳表证的阶段,如果脉还是浮脉,证也还是恶寒发热、头项强痛,就是不传,邪气仍在太阳的范围;如果脉见数急了,证也见到发烦、恶心,就是要传经了,邪气要从太阳经往阳明或少阳这两经传了。
       因此,传经要讲辨证,要从脉上来看,从证候来看。
       (二)六经病证传变的类型传经的形式有好几种。第一种是按六经顺序一经一经地传,这种传经形式叫循经传。例如,太阳之邪传经,就会传阳明或少阳。究竟是传阳明还是传少阳,还不能下结论。有人按照太阳、阳明、少阳的顺序,认为太阳传阳明,阳明传少阳。这不就把正邪的关系变成教条了吗?这就不叫辨证论治了。在太阳病篇,太阳病既有传阳明的,也有传少阳的,有多种可能。
       传经的形式是建立在一定条件之上的。太阳传阳明往往是由于足阳明胃经的津液不足,如”服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”太阳传少阳往往是由于气血亏虚,如”血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”因此,传经的形式首先取决于正气抗邪的力量,哪一经抗邪的力量弱,就容易受到邪气侵袭。正所谓”邪之所凑,其气必虚”。
       第二种是阳经直接传到阴经,这种传经形式叫表里传。
       例如,太阳和少阴是表里关系,如果少阴的阳气不足,就会出现太阳之邪传到少阴。
       第三种是不经三阳的次第,一得病就出现三阴经的证候,这种传经形式叫直中。直就是直接,中就是伤中。直中的成因大多是邪气较重而气血虚衰,多见于老年人。在临床上经常可以见到老年人刚一感冒就出现脉沉、昏沉欲睡、手指尖发冷等少阴寒证,需要尽快用附子剂,而不能发汗,否则就会把肾气给拔了。
       如果在三阳经发病的时候,不是一经一经的传经形式,而是同时出现两经或三经的证候,没有先后次第之分,称为合病。例如,既有太阳病的头项强痛,也可能有少阳病的胸胁苦满,还可能有阳明病的口渴喜饮。合病既有二阳合病,如太阳阳明合病、太阳少阳合病,也有三阳合病。
       合病是原发的,其成因往往是邪气较盛而正气不衰。如果正气已衰,可能就出现阴证了。
       还有一种情况,就是一经之病未愈,另一经之病又起,在发病上有先后次第之分,就好像是传经之邪传而不尽的样子,称为并病。例如,太阳表证没完全解除,又出现胸胁苦满、心烦喜呕等少阳证,太阳病在前,少阳病在后,是太阳少阳并病,就是太阳之邪要往少阳经归并了,就其形式来说也有传经的意思。因此,并病都是继发的。
       合病和并病都不是一经的病,而是两经或两经以上的病。相比而言,合病是原发的,并病是继发的;合病的病情较急,并病的病情较缓。将来讲各论的时候,对于合病怎么治,并病怎么治,是有分解的。另外,合病和并病只限于三阳经的范围,故以实热证居多。
       六经病的主证、兼证、变证和兼夹证概括地讲,《伤寒论》中的六经证候种类不外乎以下几种:主证、兼证、变证、夹杂证。对于这四种证候,一定要搞清楚,在临床辨证的时候不可忽视。
       (一)什么是主证临床辨证的时候,应该先分清了什么是主证,什么是兼证,什么是变证,什么是夹杂证,一定要分析出层次。
       主证,顾名思义,就是占主导地位的证候,是第一位的。
       主证之后才是兼证,以及变证、夹杂证。主证是辨证的主要依据,所以要抓住主证。
       个人认为,辨证先要有继承性,因为医学是历史过程当中经验积累而成。为什么我们现在还学1700年前的《伤寒论》?因为你要继承,要吸取它的经验和科学方法。六经辨证是汉以前人类和疾病作斗争的总结。因此,《伤寒论》中重要的主证、主方都要会背,要打好基本功。在大量继承的基础上,还要有自己的体会,上升到理论和思维方法,形成对六经辨证、阴阳表里、寒热虚实、脏腑经络的真知灼见,才能举一反三,由此及彼,由表及里,推而广之,大而用之。后汉以后的历代大家,诸如李东垣、张子和、朱丹溪,都深受《内经》和《饬寒论》的影响,而各自有发挥。
       (二)什么是兼证兼证就是在主证的基础之上兼见的证候。例如,在太阳中风的前提之下,有”微喘者”用桂枝加厚朴杏子汤,”项背强几几”者用桂枝加葛根汤。前者是影响肺气不利了,后者是影响太阳经输之气不利了,均非太阳中风主证里的证候,故称为兼证。这是张仲景举的例子,我们要以此类推。
       清代有一位伤寒名家叫徐灵胎,他认为在应用桂枝汤治疗荣卫不和的基础上,荣气虚者加当归,卫气虚者加黄芪。这些内容并不是《伤寒论》固有的,而是徐灵胎的活学活用。桂枝汤可不可以加黄芩?可不可以加石膏?这都是可以的,要根据临床具体情况加以化裁。
       (三)什么是变证变证在《伤寒论》里几乎占了三分之一,是病情变化后形成的另一种病。变证的形成不通过传经的形式,而是由于误治。《伤寒论》中的误治涉及以下几种治法:汗、吐、下、火疗、水疗。这五种治法用的不得法,使病情发生了新的变化,原来的问题反而不存在了,就叫变证。
       在一部医学著作当中,理应有正反两个方面,要有拨乱反正的内容。《伤寒论》在这一方面说的非常多,说明汉代医生的水平还很低。个人认为,变证既是张仲景对于一些误治的总结,又是为了写杂病,为了加强辨证论治的水平,为了辅助六经辨证的不足,而采用的一种写作方法。
       看到这一点,对于我们临床的指导意义就更大了。因此,不能把《伤寒论》学死了,否则就会犯守株待兔的错误。
       对于变证的认识,重点要放在它的病机变化和证候实质上。
       例如,发汗后既可以出现亡阳,也可以出现化热,各种各样的都有。”发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也。”对于变证要详审细辨,遵循《伤寒论》”观其脉证,知犯何逆,随证治之”的原则。”观”不光是看的意思,按字意来说还有深入观察的意思。”观其脉证”,深入地观察脉和证,”知犯何逆”,才能知道误汗、误吐、误下这些症结所在,然后”随证治之”。因此,如果说六经辨证是规律性的,变证的出现就是灵活性、复杂性、多变性的,这样才能反映出一个疾病在人体多方面的各种复杂变化。
       六经的主证言病之常,也就是六经病发病的客观规律,具有代表性。在主证的前提之下发现的兼证、夹杂证、变证言病之变。知常方能达变,两个方面都应该掌握住,才能达到辨证论治的目的。
       (四)什么是夹杂证在新感的同时往往夹杂一些内在的旧疾,这就意味着是两个病的问题了。旧疾有寒有热,有虚有实,就是夹杂证。我们临床辨证的时候,怎么样解决这些问题?首先要抓正邪的关系问题,八纲辨证中的辨虚实就是要看正邪进退。例如,”伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,这个病虽是从伤寒来的,但还夹杂有心脏虚衰所致的脉结代、心动悸。医生在辨证时就要权衡正邪两个方面的情况,到底伤寒是第一位的问题?还是心动悸、脉结代是第一位的问题?先解决哪个问题合适呢?用炙甘草汤就是以扶正为主,因为”心为五脏六腑之大主也”,不积极扶正就不行了。
       再如,外有风寒犯表的浑身疼痛,内有阳气亏虚的下利清谷,既有表,复有里。医生在辨证的时候也要权衡是先发汗治浑身疼痛?还是先温补治下利清谷?正为本,邪为标,标本不得,邪气就不服。下利清谷反映肾阳、脾阳已经虚衰,如果还要发汗,邪不但祛不掉,还会很快出现手足厥逆等一系列阳虚寒盛证候。伤寒夹实的例子也很多,如”伤寒表不解,心下有水气”;”太阳阳明者,脾约是也”。伤寒的夹杂证还有夹寒、夹热、夹气、夹血等类型。
       《伤寒论》的治法和方药《伤寒论》以前的医学书籍所记载的方子很少,如《内经》主要还是用针刺治疗,药方只有13个,对于临床应用是远远不够的。《伤寒论》宝贵之处就在于记载了113方,这些方子用了91味药物,比《内经》大大地发展了。
       这113个方子包括哪些治疗内容呢?我们概括为八个方面。其一是汗法,”病在表者,汗而发之”,用麻黄汤、桂枝汤等方子解决太阳表证。其二是吐法,”病在上者,因而越之”,用瓜蒂散解决胸膈实证。其三是下法,用大、小承气汤等方子解决胃肠实证。其四是和解法,用柴胡剂治疗少阳半表半里证。其五是温法,用四逆辈治疗三阴虚寒证。其六是清法,用黄芩、黄连等治疗内里有热。其七是补法,用人参、甘草等治疗正气亏虚。其八是消法,用虻虫、水蛭等消磨瘀血。以上就是我们现在所称的八法,是从《伤寒论》有了113方以后才开始建立起来的。
       为什么称作八法呢?八法不仅仅是八种治疗。法是有理论的,有要求的,这才称得上是法则,是不可逾越的。
       例如,汗法有汗法的法则,桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤虽然都是发汗的方子,却并不一样。服桂枝汤发汗一定要”啜热稀粥一升余,温覆”,得盖上被子,然后大口地喝一碗热稀粥,不然汗出不来。为什么?桂枝汤里有芍药,不能像麻黄汤似的发汗,得给它一定的发汗条件。这时候出汗了,什么汗?”遍身漐漐,微似有汗者益佳”,其中”遍身”就是周身,”漐漐”就是微微汗出,”不可令如水流漓,病必不除”,不能发汗发得像水淌似的,否则病必然除不掉,这就是法。服麻黄汤后不喝稀粥,但也要盖上被子,出一点微汗而解。服大青龙汤则不然,其麻黄用量比麻黄汤多一倍,发汗以后”汗出多者,以温粉粉之”,就是汗出多得控制不住了,赶快用米粉往身上糊,以堵住毛窍。
       药为标,人体正气为本。药必须作用于人体,两者相合才能起到祛邪作用。我们不能说桂枝汤就祛了风了,麻黄汤就祛了寒了,那是见药而不见人。既然是这个道理,那么发汗发的太多了,就伤了机体的抗邪能力,不能完全把邪气祛掉,疾病就不解。下法也是这样。张仲景对于下法的应用真是令人叹为观止。疾病十分复杂,有时既像是大承气汤证,又像是小承气汤证,疑似难辨。这个时候怎么办?张仲景先给予小承气汤,如果”汤人腹中,转矢气者”,就是有燥屎,才可以用大承气汤攻之;”若不转矢气者”,就是没有燥屎,赶快用别的方法治疗。开始不用大承气汤,是因为它是峻下之法,易损人正气。
       凡是用一个法,尤其是汗法、吐法、下法,都要一分为二的看问题。麻黄汤是个发汗之法,接着就说”咽淋疮衄血汗寒”这些禁用麻黄汤的情况。桂枝汤滋阴和阳,调和荣卫,调和气血,调和脾胃,是《伤寒论》的第一张方子,为群方之冠,也有禁忌证,”酒客病,不可服

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