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伤寒辨要笺记-辨并病

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张璐玉曰:并病者,一阳经病未罢,又加一经证见,二经连贯为病也。
       雪按:并病是一邪转移传变,与合病之由蕴伏自发者,大不相同,浅田乃谓合病与并病虽有缓急之别,于其治法,则无有异焉,大谬甚矣。盖由未细审仲师所用合病诸方之故,粗疏之过难辞。大法,太阳阳明并病,太阳表病未罢者,当先表后里,太阳证罢,但有阳明证者,始可攻里也。太阳少阳并病,柴胡桂枝汤太少并治(原文太少并病之条,一,头项强痛或眩冒,或如结胸,心下痞硬者,慎不可发汗,汗则谵语。二,心下硬,颈项强而眩也,慎勿下之。)
       雪按:不可下,固也,不可汗,汗则谵语,转或胃中燥实,殆指麻黄葛根等大发汗剂而言,若桂枝当不在此例,则太少并病,亦当先治太阳,则当用桂枝无疑,今以桂柴各半为治,则最妥当之法矣。太阳证罢,但有少阳证者,小柴胡汤和之。少阳阳明并病,先治少阳,(雪按:如阳明病胁下硬满及阳明病胸胁满不去者,均以小柴胡治之是也,畑惟和曰:论中合并之病,阳明多,少阳少,则言阳明病,实则冒首无关系也)或阳明证多者,则两顾之,而仍以少阳为重,如柴胡加芒硝汤是也。
       雪按:此余节其所言这大概而分析之,得先后之例如上,可见三阳并病,先表后里为必然之理,此就三阳浅深表里见证,而分别论治,固有大用,以现在所见之症,一经单纯者少,唯合病之旨,深微难解,而症又重剧,较此并病相去宵壤,昔人多以合并并言岂知其中固远有别耶?余于合病一层,颇多创获,另文详之,此特示意耳。辨表热里寒(雪按:浅田此篇无甚发明,且举例亦未清晰妥当,今依其所言,而再为分析之如下)
       一:表有邪而里寒者,治分二法,其证如外有寒热表证,而里下利清谷者。先里后表,例如先服四逆汤治里寒下利清谷,后以桂枝汤治身体疼痛之表,此先里后表之治也。
       表里并治:例如桂枝人参汤一方,中含理中以治下利,桂枝一味,以解表邪,此并治也。大概里重于表者,先里后表,如第一例下利是少阴证,故先治里也。第二例下利是太阴证,不若少阴之甚,故可表里并治焉。
       一:表热全是假象,里寒却为真寒,因真寒而见假热,如少阴厥阴下利清谷,里寒外热诸条皆是。但里无表,例如四逆汤之治内寒外热,下利清谷,通脉四逆汤之治里寒外热亦然,所谓真寒假热,一于救里是也。
       雪按:表热里寒,不出上列二大法,及三种方治,至如桂枝加附子汤,桂枝去芍加附子汤等,是表未解而阳已虚,不在此例之中,浅田之言固然,唯桂枝人参汤证,则正在此例中者,乃也谓在例外,误矣。附子泻心汤与表热里寒不和,是寒热错杂之治,不当征引及之也。又首引太阴病脉浮桂枝汤,少阴病反发热麻黄附子细辛汤,甘草汤二条,谓是从表治,及表里相参之治之例,亦微有不和,二证是阴经本经受邪治法,非表里并病也,唯麻黄附子细辛之治,亦可如桂枝人参汤之例,列在表里并治中乎?则余尚以为不可,盖里寒以自利为主,此无自利也。况原文明谓无里证,不过因阴经受寒,故用温经以散寒耳。当与桂枝加附等汤证,,事属例外,乃引为正例,其不当甚矣。此浅田见识所未及,辨认所示真也欤。
       表热里寒:则先表而后里,先实里者,恐脱证悠至,邪也从陷也,里既实,从事于表,亦不为迟。
       雪按:温里之药,且也兼能散表寒也。
       表热里实:则先表而后里,先攻表者,恐表邪并入,里热壅重也,表已解,从事于里,亦不为迟,设先攻里,则胃空邪乘,为坏病矣。
       雪按:此刘茝庭说也。仲景明律,确如此分别,甚隹。畑唯和曰:里寒格阳,虽身有大热,内证口虽干渴,必不喜冷,饮不多,舌虽有黑,苔必滑润,或小水清频,气短懒言,色暗神倦,或错语郑声,或斑如蚊迹,浅红细碎,与紫赤极热者不同,此假斑也。假热之脉,必沉细迟弱,或虽浮大紧数,而无力无神,此热在皮肤,寒在脏腑,但使元阳渐复,热必退藏,外台秘要曰:阴躁欲坐井中,宜热药,须冷服,热因寒用之法也。
       假热象:大热大渴,舌短舌肿,唇焦齿逢出血,谵语发狂,手足躁扰,捻衣摸床,肌热如蒸如火辽,面目俱赤,烦躁有汗,欲坐卧于水中。
       真寒据:脉七八至,按之则散,或洪而数,弦而大,按之则真虚或全无,舌白苔而滑,或质黑而光润。
       此阳浮于外,阴伏于内,内真寒而外假热,无根之火也,宜用大剂回阳,肾气,参附,四逆之属,冷饮之,虚火归源,诸证自止。
       此节录李明之说也。
       雪按:仲师之言,真寒假热也,必以下利清谷为主候,此真寒之确据也,确据既得,假象可明矣。再以脉之细微欲绝,合之身之大热而手足厥冷,尚何可疑耶?其言简而明,人人可知可举者也,后贤则论过玄奥,甚至谓大便闭结,小便赤涩者,亦有假热象(如畑唯和所云,未录入)即如明之所辨,虽似详备,然均不言下利清谷一主候也,于许多热证证据中,仅凭脉之空虚一点,而投死生系焉之药,戛戛乎难矣哉,与仲师之法平易近人,证据充足者,大相悬疑矣。吾意后贤所言,虽高而空,若过信之,一有不当,贻祸非浅,不若仲师之脚踏实地,不衿奇而真确可靠也,吾从仲师矣。

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