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伤寒恒论-伤寒恒论卷六-阳明下篇

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外邪已趋少阳,未离阳明,谓之少阳阳明,列于此篇,计八法(据舒本校补)。
       一、阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,〔与〕小柴胡汤(主之)。原文229
       【郑论】 按大便溏,胃虚而不实也;小便自可,内无热也;胸胁满者,浊阴闭塞也;发潮热者,阳气浮也。此际正当温中,又非柴胡汤所宜也。此条意着重在两胁上,究其端倪,故以小柴胡汤主之。
       【阐释】 此节乃少阳阳明二阳合病。邪热陷于大肠,故发潮热;如胃家实,当大便鞭而小便数,今大便溏,小便自可,知非实热之证。郑氏谓:“大便溏、发潮热等诸证,正当温中,又非柴胡汤所宜”。当用理中汤加砂仁半夏治之。然就胸胁满不去一证,仍宜从胸胁而达之外,可从转枢而出。因阳明经病轻,少阳经病重,用小柴胡汤治少阳,解其主症。
       二、阳明病,(而)胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤(主之)。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解(也)原文230
       【郑论】 按此证,乃阳明而兼少阳也。夫两胁者,少阳之地界也。今两胁鞭满,是少阳气机不舒之候,不大便者,胃实之征,舌上白苔色者,寒也,呕时而作,少阳喜呕也。余意此证,可小柴胡内重加大黄,俾土木之气舒则内畅,而津液通,胃气自和,只用小柴胡汤而不用大黄,似不恰切。
       【阐释】 本条与前条亦少阳阳明二阳合病,较上节为重。前节系邪陷于大肠,此节系陷于胸胃之间。曰胁下鞭满,不大便而呕,舌上白苔者,正气不得上升下降,故使不大便也。用小柴胡汤以转其枢,则诸证自愈。但郑氏则主“小柴胡汤重加大黄,俾土木之气舒则内畅,而津液通,胃气自和”,似较仅用小柴胡汤原方为对证。
       三、间曰:病有太阳阳明,有正阳〔阳〕明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约(脾约以胃中之津液言。胃无津液,脾气无以转输,故如穷约而不能舒展也。即是由于津液亏少而引起便秘。)是也正阳〔阳〕明者,胃家实(指肠胃中有热邪积滞,)是也;少阳阳明者,发汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕烦实,大便难是也。
       原文179
       【郑论】 按太阳之邪未尽,而传至阳明,如桂枝汤加葛根之属,与脾约汤之属是也。正阳〔阳〕明者,太阳之邪传至阳明,随(躁)〔燥〕而化为热邪,绝无一毫太阳寒气,而胃独受其邪,则为之正阳〔阳〕明,所云胃家实是也。少阳阳明者,是阳明之邪半入少阳地界,两经之提纲病情互见,故为少阳阳明,如两胁满而不大便是也。
       【阐释】 此条采取问答形式,郑氏所注分别说明三类阳明府证的成因和来路,较为全面。太阳阳明由于津亏,其证状较轻;正阳阳明由于阳旺,不大便,内实满痛,名胃家实,其证状最重。少阳阳明由于误治,其证状较太阳阳明为重。三者病因虽有别,而皆热盛于里致肠胃成实,则理无二致。
       附:少阳转阳明二证(据舒本校补)
       四、少阳阳明〔者〕,发汗利小便〔已〕,胃中(躁)〔燥〕烦实,大便难是也。原文179后段
       【郑论】 按此证,前已申明,兹不复叙(此条与上条第三小节重复,不识何故,为保存原书面貌,姑存之。)
       五、服柴胡汤已,渴者属阳阴,以法治之。原文97后段
       【郑论】 接此条,本有少阳证,故服柴胡汤已而口渴者,胃有热而伤及津液也,仍以阳明口渴法治之。余细思口渴一证,有胃热太甚,口臭气粗,身热汗出,渴饮冷者,仲师以人参白虎汤治之。有阳衰不能薰腾津液于上而亦口渴,但饮滚饮冷不同,仲师以回阳治之,如此用药,方不误人。
       【阐释】 本条明言“渴者属阳明也,以法治之”。郑氏主以人参白虎汤治之,于理于法皆合。至有阳衰不能薰腾津液于上,而亦口渴,其非阳明证明甚,当属少阴证之口渴,自当以回阳法治之。
       附:太阴转阳明一证(据舒本校补)
       六、伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。太阴者,身当发黄。若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便鞭者,为阳明〔病〕也。原文187
       【郑论】 按缓脉,乃太阴之本象,此以为当发黄,吾甚不解。夫缓为胃气,不主于病,取其兼见,方可论病。又曰:小便利者不发黄,全未见有胃家遏郁病情,而独曰小便利者不发黄,皆非正论。即谓太阴转属阳明,其脉必不得以缓论,即见大便鞭,当下之证,定有一翻先数日脉缓,后忽见实、大、洪、数之脉,乃为合法。
       【阐释】 自此以下三节,皆言阳明假实之证,亦即邪从三阴传入阳明之证也。太阴病湿盛阳微,不能温运,若寒湿瘀滞,身当发黄;如小便通利,湿从下泄,便不能发黄。但小便自利过多,则肠中水分渐干,积至七八日而大便鞭者,则太阴转成阳明证矣。如此解释,则郑氏之疑可以不疑矣。
       附:少阴转阳明一证(据舒本校补)
       七、少阴病,六七日,腹胀(满)〔不大便〕者急下之,宜大承气汤。原文322
       【郑论】 按此病必是少阴协火而动之候,前数日所现定是满盘少阴证形,迨延至六七日,积阴生内热,邪遂从热化矣。热甚以致腹胀不大便,则邪已转入阳明,若不急下之,则真阴有立亡之势,故下之宜急也。
       【阐释】 郑氏曰:“积阴生内热,邪遂从热化矣。热甚以致腹胀,不大便,则邪已转入阳明”。腹胀不大便者,必兼见舌苔干燥,恶热饮冷,方为实证。实则此乃少阴化热太过,火伤中土之证也。急下以救中土,土坏则生机立竭矣。非用大承气急下,安能救其危哉!
       附:厥阴转阳明一证(据舒本校补)
       八、下利谵语者,有(躁)〔燥〕〔也〕,宜小承气汤。原文374
       【郑论】 按谵语多缘内有(躁)〔燥〕屎,兹何又称下利谵语?
       若下利而谵语,必非实证,必非下证。然谵语亦有似是而非处,学者务当细求,苟下利而谵语,其人有神,脉大而实,口渴、舌干、饮冷,此为协热而下利,皆在可下之例;若其人下利谵语,身重无神,舌润不渴,脉微,又当温肾扶阳,不得以谵语而尽为热证,亦不得尽为可下之证也。
       又按此条,大约为里虚夹(躁)〔燥〕,而有(躁)〔燥〕屎结于中者言之也。余意当于温补剂中,加大黄逐之,庶为妥切。
       【阐释】 下利而谵语,有阳虚、阴虚之别,阳证者为协热而下利,治以小承气汤。若阴证下利谵语,无神不渴,脉微,法当温肾扶阳,治以附子理中汤加补肾药味。故郑氏曰:“不得以谵语而尽为热证,亦不得尽为可下之证也”,自当辨证施治,方为恰当。又按此条,大约为里虚夹燥,郑氏于温补剂中,加大黄逐之,法可遵从。

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