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解读张仲景医学经方六经类方证-第1章-张仲景是怎...

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       从《汤液》到《伤寒》是一个飞跃,那么,它是怎样飞跃的呢?仲景除把方证进行整理、论广、标准化外,更重要的是理论的升华。
       一、方以类聚
       史书记载,汉代已存在八纲辨证。《汉书•艺文志》记载:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也”。从班固对经方的描述可知,经方治病是用药物的寒热温凉,治疗疾病的寒热阴阳。量疾病的浅深,即注意到疾病的病位在表(外)在里(内)。看《汤液》有关“大青龙汤,治天行、表不解”;“小泻脾汤,治……里寒外热”等方证记载,可知当时已用八纲(即阴、阳、寒、热、虚、实、表、里)进行辨证论治。
       《汤液》和《伤寒》的方证皆体现了八纲辨证,不同的是《伤寒》突显了六个辨证提纲,这就是后世所称的六经提纲,仲景对古方进行过总结、归纳,这便是“方以类聚”之举,即把古代的方证通过临床实践归为六类证,即三阳类证和三阴类证。三阳类证即:①太阳病类方证,其共同的适应证为“脉浮,头项强痛而恶寒”,属于这一类的方证有桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤、瓜蒌桂枝汤等方证。②阳明病类方证,其共同的适应证为“胃家实证”,属于这类的方证有大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、白虎汤、瓜蒂散、大黄甘草汤等方证。③少阳病类方证,其共同的适应证为“口苦,咽干,目眩”等证,这类方证有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼汤等方证。三阴类证即:①少阴病类方证,其共同的适应证为“脉微细,但欲寐”等证,这类方证为麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤、白通汤、桂枝加附子汤、桂枝附子汤、桂枝去芍药加附子汤等方证。②太阴病类方证,其共同的适应证为“腹满时吐,食不下,自利益甚”等证,这类方证有理中汤、四逆汤、通脉四逆汤、大建中汤、吴茱萸汤、甘草干姜汤等方证。③厥阴病类方证,其共同的适应证为“消渴,气上撞心,心中痛热,时腹自痛,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,这一类的方证有柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、麻黄升麻汤等方证。从证类的特点可以看出:三阳类证称之为三阳证,皆属于阳、热、实;三阴类证称之为三阴证,皆属于阴、寒、虚,亦即后世所称的六经。因此,著名经方家胡希恕认为:“其实六经即来自八纲,及万病的总纲”。
       二、创建半表半里理念
       仔细读仲景书则可发现,仲景最伟大的功绩之一,是创建了半表半里理念,并由此创建了六经辨证体系。通过《汤液》和《伤寒》的方证对比研究,可求得考证,其中《伤寒论》第148条可提供有力证据,其条文曰:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得有外证,悉入在里,此为半在里、半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可予小柴胡汤”。这里的“脉虽沉紧”,当为“脉虽沉细”。“不得为少阴病”是指汗出后,人体津液虚衰,可能由表阳证转为表阴证(少阴病),但实际病已不在表,已往里传,但未传于里,而是“血弱、气尽、腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,邪入半表半里。这种不在表也不在里的病位概念,在《汤液》中是找不到的,可以说是仲景率先提出(或称作发明)的。《汤液》中的八纲,只有表里(外内、浅深),也就是说,张仲景把八纲的病位表里又加入了半表半里概念,是产生六经的关键。
       值得注意的是,仲景提出的半表半里病位概念是八纲概念,不是脏腑经络概念。由于半表半里、六经理论的提出,使经方形成了独特的六经辨证理论体系。
       六经名并未直接出现于《伤寒论》,在《伤寒论》有太阳、阳明、少阳和少阴、太阴、厥阴,即所谓三阴三阳,后世简称为六经。因有“撰用《素问》…”之说,后世多囿于脏腑经络之论。由于缺乏考证,难以反映六经实质。实际《伤寒论》的六经,是由疾病症状所反映的病位和病性决定的,关键是对病位辨别。从症状看,三阳病中的太阳病有“脉浮,头项强痛而恶寒”,可知病浅、病在表;阳明病有“胃家实”,可知病深、病在里。少阳病有“口苦、咽干、目眩”,病位是在表还是在里?在《汤液》里是找不到答案的,仲景根据临床实践另做了归类,即《伤进论》第148条所述,指出“半在里半在外(表)”,即指病位在半表半里。按阴阳分类,在同一病位则可出现阴证和阳证,与三阳相对的是三阴,即一个病位可呈现阴阳两类证,这样六经的提纲就是病位、病性的概括和反映。病位在表的阳证为太阳病“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,用八纲分析之则为表阳实热证;病位在表的阴证为少阴病“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,则为表阴虚寒证。病位在里的阳证为阳明病“阳明之为病,胃家实也”,则为里阳实热证,病位在里的阴证为太阴病“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚”,则为里阴虚寒证。病位在半表半里的阳证为少阳病“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,则为半表半里阳实热证;病位在半表半里的阴证则为厥阴病“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热,时腹自痛,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”,则为半表半里阴虚寒证。这就是六经的实际内容。如图所示。
       如此六个标准化的辨证提纲,是临床常见症状的分类提纲,简单明确,依据提纲判别六种证候,一般辨证准确无误。后世因习惯联系脏腑经络理论而陷入混乱,实际六经仍是八纲的概念。这里要注意的问题是:八纲是指寒、热、虚、实、阴、阳、表、里八者,加入半表半里则实际是九数,因从八纲变化而来,半表半里涵于表里,故仍习惯称之为八纲辨证。
       胡希恕老师于1980年在北京中医学院学报上发表了这一论述,曾有一读者提出质疑:依次推理应有半阴半阳、半虚半实……言之半表半里不应为独立的病位。应当知道这是仲景在《伤寒》中所提出的实在内容,是疾病发展规律的反映,并非主观臆测。

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